DECLARACIÓN JURADA DE SALUD

LA PRESENTE ES UNA DECLARACIÓN JURADA A EFECTOS DE PRESERVAR SU DESENVOLVIMIENTO EN LA ESPECIALIDAD QUE VA A COMENZAR. POR FAVOR COMPLETE LOS DATOS CON LA REALIDAD, ESTOS DATOS QUEDARÁN ARCHIVADOS EN EL ESTABLECIMIENTO EDUCATIVO NO TENIENDO ACCESO A ELLOS NINGUNA PERSONA.

INFORMACIÓN DE SALUD
Obra Social: ……………………………………………
Nº de Afiliado: ……………………......

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD
¿Tiene alguna enfermedad que requiera periódicamente tratamiento ó control médico?
SI NO ¿Cuál? …………………………………………………………………………
Durante los últimos tres años, ¿fue internado alguna vez?
SI NO ¿Por qué? ………………………………………………………...……………
¿Tiene algún tipo de alergia? SI NO
En caso afirmativo, describa sus manifestaciones …………………………….
La alergia se debe a: ……………………….. No sabe
¿Recibe tratamiento permanente? SI NO

TRATAMIENTOS
¿Recibe algún tratamiento médico? SI NO Especifique …………...
¿Tuvo alguna intervención quirúrgica? SI NO ¿A qué edad? ……… años
¿Qué tipo de cirugía? Especifique ……………………………………………………......
¿Presenta algún impedimento físico? SI NO Especifique ………………………………
¿Presenta otros problemas de salud? SI NO Especifique ……………….……………..
Si el/la alumno/a tiene algún problema de salud en la escuela
Recurrir a: Institución: ……………………………………………………………………
Domicilio: ………………………………………………….. Teléfono: ………………………
Médico: Apellido: ………………………………….. Nombres: ………………………
Domicilio: ………………………………………………….. Teléfono: ………………………
Familiar: Apellido: …………………………………. Nombres: ……………………….
Domicilio: ………………………………………………….. Teléfono: ……………………….

ACTUALIZACIONES
Fecha: ……/……/…… Anual: SI NO ¿Hay cambios? SI NO
Describa los cambios de salud del/la alumno/a: …………………………………………………………………………
Fecha: ……/……/…… Anual: SI NO ¿Hay cambios? SI NO
Describa los cambios de salud del/la alumno/a: …………………………………………………………………………

Incorporar Constancia de Restricción Judicial para retirar al alumno/a de la escuela.
La totalidad de los datos e información suministrada por quien suscribe la presente, tiene carácter de DECLARACÓN JURADA. El ó la abajo firmante se compromete a comunicar al Establecimiento cualquier modificación de los datos suministrados en forma
inmediata y de manera fehaciente.

Fecha de Inscripción: …../…../…..
…………………………………………… Firma del/la Responsable Aclaración